制度背景
（一）贯彻落实上级文件需要。2022年，浙江省及杭州市出台了构建因病致贫返贫防范长效机制文件，要求“强化综合保障兜底机制，多渠道筹集建立医保暖心无忧专项基金，探索家庭和个人医疗费用负担封顶”。根据《杭州市人民政府办公厅关于印发<杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法>的通知》（杭政办函〔2022〕70号）和《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）文件要求，为进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，有效降低因病致贫返贫风险，结合我区工作实际，特制定本实施方案。
（二）积极回应民声所呼需要。截至2023年底，余杭区共有在册困难群众7729人，本年度全区新增低保等困难群众1152名。对于部分困难群众来说发生大病时需要自己承担的医疗费，特别是医保目录外自费费用负担仍然较重，有必要通过建立困难群众合理医疗费用个人负担封顶、提高医疗费用综合保障水平，来解决其看不起病、不敢看病的问题。
制定依据
（一）《杭州市人民政府办公厅关于印发<杭州市构建因病致贫返贫防范长效机制实施办法>的通知》（杭政办函〔2022〕70号）
（二）《杭州市医疗保障局等八部门关于建立杭州市困难家庭医疗费用负担封顶制的实施意见》（杭医保〔2023〕52号）
主要内容
进一步健全我区因病致贫返贫防范长效机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，多渠道筹集建立病贫无忧暖心基金（以下简称“暖心基金”）。建立以家庭为单位的医疗费用负担封顶制，通过多部门协同化解困难群众高额医疗费用负担问题，有效降低因病致贫返贫风险，具体内容如下：
（一）明确监测预警标准。将个人承担医疗费用超过我区上年度城镇居民人均可支配收入的职工医保参保人员以及个人承担医疗费用超过我区上年度农村居民人均可支配收入的城乡居民医保参保人员纳入因病致贫监测范围；年度个人医疗费用现金支付超过2万元及以上的社会救助对象、易返贫致贫对象、其他低收入对象纳入因病返贫监测范围。
（二）明确保障对象。将持有效期内本区民政部门核发的《特困人员救助供养证》《最低生活保障家庭证》《最低生活保障边缘家庭证》的基本医疗保险参保人员纳入保障范围（以下统称困难群众）。
（三）明确保障标准。以本区民政部门认定的社会救助家庭为单位，对其上一年度承担的合理医疗费用超过以下标准的部分给予100%兜底保障：特困人员5000元、低保家庭3万元、低边家庭5万元。
（四）实现主动发现和精准识别。建立因病致贫返贫预警监测机制和因病致贫返贫风险潜在对象库，依托浙江省“智慧医保”、浙江省大救助信息系统等数字化平台以及相关部门建立每月信息共享机制，实现医保预警信息与民政、残联持证人员变更信息双向交互，推动困难群众综合保障数据共建共享。
（五）加强医药服务监管。加强对医疗机构诊疗服务行为和困难群众就医购药行为的管理，引导保障范围内用药、诊疗，加强困难群众整体自费费用管控，切实降低困难群众医疗费用个人负担水平。
（六）集成多部门梯次减负功能，建立暖心基金兜底帮扶。通过建立暖心基金，实现对困难群众合理医疗费用进行封顶制帮扶。通过整合政策资源、多元募集、社会力量参与，共织政府主导社会参与的防贫共富保障网，各相关部门和组织按照相应顺序落实梯次减负职责，实现困难群众应救尽救、动态清零。
责任部门
市医保局余杭分局负责牵头组织实施困难家庭医疗费用负担封顶制相关工作，区民政局、区财政局、区卫生健康局、区退役军人事务局、区残联、区慈善总会、区总工会、区妇联、区农业农村局、区红十字会等其他有关部门和组织按职责做好相关工作。
重要举措
引导我区惠民型商业补充医疗保险承保公司更好承担社会责任，积极参与暖心基金建设；鼓励定点医药机构、村集体等社会力量积极参与防贫共富工作。鼓励引导更多的社会力量、资金投向因病致贫返贫重点群体激励保障项目。
解读机关、解读人及咨询电话
解读机关：杭州市医疗保障局余杭分局
解读人：邹赞斌
咨询电话：0571-88729151
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